Prendersi cura dell’anima obesa

Non tratto persone che vogliono perdere peso. Curo persone che vogliono comprendere la causa della loro obesità, è l’unico modo per perdere peso e non riprenderlo.

Nel 1997 l’OMS ha definito l’obesità :”una patologia cronica con una prevalenza in aumento così elevata da definirla una epidemia globale”.
Il numero di persone sovrappeso aumenta rapidamente in tutto il mondo, rendendo l’obesità uno dei problemi di salute pubblica più rilevanti e necessitanti di attenzione del momento. Il riconoscimento del problema obesità e il suo trattamento pertanto, comprendendo ovviamente i disturbi ad esso correlati, è ora in prima linea nelle iniziative dei governi e della salute mentale in tutta Europa e non solo.
Quel che qui,comunque, mi preme sottolineare è l’interesse crescente nell’unione europea e nel WHO (World Health Organization- ufficio regionale per l’ Europa) nei confronti dell’obesità e delle sue patologie correlate: come il diabete di tipo 2, l’ipertensione, le malattie cardiovascolari e rischio cardiometabolico e prevenzione.

Per quel che riguarda l’Italia anche nel nostro paese il problema va sempre maggiormente caratterizzandosi come un grave problema sanitario, interessando circa il 30% della popolazione. Il numero e la diversità delle diete, la diffusione di club per dimagrire e centri dietetici, la varietà delle terapie proposte per dimagrire che occupano spazi pubblicitari e mass mediatici in continua espansione sono il termometro delle difficoltà incontrate e non risolte della maggior parte dei pazienti a dimagrire e a mantenere il calo ponderale acquisito.
Sappiamo che dal punto di vista medico si definisce obesità un peso corporeo superiore del 30% al peso ideale. Si parla di “grande obeso” se il peso è superiore del 60-125% al peso ideale, di “super-obeso” se è più del 125% del peso ideale.
Da un punto di vista scientifico l’obesità viene descritta come “una malattia complessa dovuta a fattori genetici, ambientali ed individuali con conseguente alterazione del bilancio energetico ed accumulo eccessivo di tessuto adiposo nell’organismo”.
Una definizione che, come tutte le definizioni, denuncia in se stessa la generalità e freddezza di una enunciazione che per poter essere tale non può che celare e offuscare gran parte delle problematiche e tematiche che si nascondono dietro e dentro un corpo obeso. La volontà non disgiunta dalla fregola di mangiare fino a morirne; il desiderio simultaneo di farsi piccoli piccoli mentre il proprio corpo diventa sempre più grande; il bisogno di riempire un vuoto che spesso è diventato una voragine, il ribrezzo di guardarsi allo specchio, la solitudine e l’emarginazione, la vergogna e molto altro ancora. Sono solo alcune delle tante questioni che nelle trame della definizione si possono camuffare.
Del resto la stessa etimologia della parola obeso comprende molteplici significati che ci permettono di capire quanti aspetti diversi: culturali, sociali, morfologici e storici possano ruotare intorno all’obesità.
Ob+esus è il participio passato del verbo “edere” e si traduce letteralmente come colui che ha mangiato, ma il significato latino di obeso è da intendere anche come “consunto” , quasi simile a un tratto di personalità.

Il trattamento dei pazienti obesi, sin da queste prime direi elementari considerazioni, è complesso e richiede l’attenzione di diverse e complementari competenze. Competenze che interessano l’ambito psicologico, medico e, nei casi più gravi, chirurgico. Tutti i pazienti definibili come”obesi patologici”, il cui Indice di Massa Corporea (IMC) sia superiore a 35. (IMC = Kg/h2 > 35), cioè coloro che per il sovrappeso sono a maggior rischio di mortalità e di malattie legate all’obesità possono accedere al trattamento chirurgico dell’obesità. In questi casi dieta, esercizio fisico, psicoterapia, farmaci, che danno spesso risultati soddisfacenti nel modesto sovrappeso, si sono invece dimostrati inefficaci.
In questi casi, infatti, ad un iniziale significativo calo ponderale fa seguito un rapido recupero del peso perduto. Il recupero ponderale, anzi a volte, supera addirittura il peso iniziale.
Questo andamento del peso ha fatto coniare il termine di “effetto jo-jo” della terapia medica dell’obesità. L’incapacità di mantenere il calo ponderale nel tempo è quindi il grande limite dei trattamenti convenzionali.
Molte sono le tecniche chirurgiche che nel corso degli anni sono state proposte ed utilizzate nel trattamento dell’obesità patologica. Le tecniche possono essere suddivise in:
a) tecniche che riducono la capacità gastrica,
b) tecniche che al malassorbimento associano la riduzione della capacità gastrica,
c) tecniche che producono malassorbimento.

Il trattamento dell’obesità non si esaurisce nel mero atto chirurgico, anche se notevolmente sofisticato, ma necessita, per essere efficace e con rischio ridotto, della somma di conoscenze specifiche multidisciplinari da parte di dietologi, internisti, chirurghi e psicologi.
Si tratta di pazienti che devono essere seguiti, in modalità multidisciplinare, per lungo tempo. Non fornire un adeguato controllo e supporto post-operatorio equivale,infatti, ad annullare ogni chirurgia per quanto correttamente eseguita. La chirurgia dell’obesità per essere efficace e non gravata da mortalità e morbilità inaccettabili deve essere eseguita in un contesto di multidisciplinarietà.
La presenza di uno psicologo nell’equipe, a fianco del chirurgo, sta a significare quanto particolare sia questo tipo di intervento e quanto esso investa la sfera affettiva del paziente che vi si sottopone.
Molti pazienti che si rivolgono al chirurgo hanno già affrontato un primo approccio con differenti specialisti, spesso con risultati dispendiosi, deprimenti o quanto meno insoddisfacenti.
A volte già il primo incontro con lo psicologo evidenzia stati d’ansia, scatena paure nascoste, rinnova dolori sopiti, rileva un carico eccessivo di aspettative nei riguardi dello specialista e dell’intervento.
Quando al primo colloquio si riscontrano dubbi o esitazioni o si ritiene che il paziente e la sua famiglia non abbiano ancora sufficientemente valutato la scelta, viene offerta l’opportunità di approfondire la situazione.
Attraverso colloqui successivi viene data la possibilità al paziente di appurare quanto sia in grado, e se lo sia, di accettare la nuova situazione che inevitabilmente modificherà le abitudini alimentari e sociali

La mia esperienza

Ho iniziato prestando consulenze come psicologo presso una struttura sanitaria privata in Palermo, lavorando in equipe con due medici chirurghi, e un medico dietista. Ho avuto pertanto modo di seguire ambulatorialmente un certo numero di pazienti obesi. ( circa70)
Mi è sempre piaciuto lavorare in ambito sanitario e il mio interesse rispetto ai disturbi del comportamento alimentare si è arricchito nel tempo, sollecitato dalle riflessioni che tali pazienti mi hanno portato nel corso degli incontri. Questo percorso mi ha spinto ad approfondire questa problematica sia dal punto di vista medico che psicologico. Mi piace citare Hilde Bruch, la cui vastissima esperienza le ha consentito di pubblicare libri divenuti indispensabile strumento di lettura nei confronti delle problematiche del comportamento alimentare. Tra tutti cito Patologia del comportamento alimentare obesità anoressia mentale e personalità.
La mia esperienza è nata con il mandato istituzionale di effettuare colloqui coi pazienti per le valutazioni preoperatorie legate agli interventi di chirurgia bariatrica – Il B.I.B. System (in endoscopia) – Il Bendaggio Gastrico Regolabile (in laparoscopia)- La Gastroplastica Verticale sec. Mason o sec. McLean (in laparoscopia o laparotomia)- Il bypass gastrico (in laparoscopia) _la diversione biliopancreatica (in laparoscopia).
La valutazione psicologica pre-operatoria prevede la compilazione di test psicometrici e un colloquio clinico. I test utilizzati nella valutazione pre-operatoria dei candidati all’intervento di chirurgia bariatrica hanno la funzione di mettere in luce alcuni sintomi o comportamenti, fornendo un dato quantitativo (in termini di gravità o frequenza).
Ai candidati all’intervento così ho chiesto di compilare 2 test: uno relativo al comportamento alimentare, e uno per i principali disturbi di personalità.(Edi- millon eventualmente MMPI )
Ma soprattutto ho dato molta importanza al colloquio. Il colloquio ha la funzione di fornire una valutazione individualizzata. Nel corso dell’ incontro vengono indagate le condizioni attuali, le eventuali patologie pregresse, la motivazione al cambiamento dello stile di vita e le aspettative rispetto all’intervento. Soprattutto si valuta quanto il paziente sia disponibile a partecipare personalmente al suo cambiamento, alla costruzione di una rinascita a breve e a lungo termine.
Attraverso il colloquio individuale vengono affrontate le eventuali ansie che accompagnano questa decisione, in ogni modo sofferta. Mi sono trovata spesso ad affrontare il problema anche con la famiglia del paziente, indispensabile supporto al processo di rinnovamento che investe il micro e macro cosmo del soggetto attenzionato.
Via via che incontravo questi pazienti, che mi aprivano inevitabilmente scorci delle loro più o meno sfortunate esistenze, il mio pensiero andava oltre: alla possibilità di lavorare sul senso del loro problema.
Limitarsi a cercare di perdere peso, senza lavorare sulle cause dell’obesità, aumenta drasticamente la possibilità di fallimento dell’intervento di chirurgia bariatrica. È nata così la idea di inserire l’intervento psicologico nel protocollo di cura a favore del paziente obeso del servizio di chirurgia dell’obesità (> 18 anni), con follow up a 12 mesi, in considerazione del bisogno espresso dai pazienti e del nuovo concetto di salute introdotto da tempo da parte dell’OMS da intendersi come promozione del benessere biopsicosociale. Tutto ciò nella certezza che il buon esito dell’intervento sia un successo a diversi livelli, non solo individuale, ma anche medico e familiare e sociale in senso allargato,
All’identità familiare, lavorativa e sociale corrispondono, infatti, importanti significati relazionali poiché la condizione di obeso modifica il modo col quale la persona si percepisce rispetto agli altri e da questi è a sua volta percepita. Diverse le dimensioni esistenziali coinvolte nell’esperienza della patologia dell’obesità:
– Identità individuale somatica (immagine corporea) e identità emozionale (stabilità affettiva);
– Identità sociale di ruolo familiare (relazioni familiari intime; relazioni familiari allargate);
– Identità di ruolo sociale (relazioni sociali intime, relazioni sociali allargate, rapporti lavorativi e ambientali)
Da queste considerazioni e riflessioni è nata la scelta di avviare dei gruppi per pazienti sottoposti a intervento di chirurgia bariatrica. L’idea è stata accolta positivamente dal resto del team che nel contempo si è allargato, iniziando una collaborazione con altre due strutture sanitarie private sempre a Palermo. Mi trovo nella fase di condivisione di aspettative, desideri e paure con tutti i soggetti già sottoposti a intervento che sto contattando e incontrando preventivamente.
Alla luce di tali accadimenti, che stanno contribuendo a far sì che il mio progetto professionale prenda forma con modalità sempre più interessanti e nello stesso tempo stimolanti e impegnative, ho scelto di svolgere l’ultimo anno del mio tirocinio presso una struttura specializzata, il ce.di.al. dove sono rimasta anche dopo avere concluso la specializzazione e dove attualmente lavoro come volontaria.
In un momento in cui specializzarsi diventa forse l’unico modo per riuscire a trovare un proprio spazio professionale, il mio lavoro nell’ambito della psicologia dell’obesità e della chirurgia bariatrica nello specifico, diventa il modo per coniugare sincreticamente il mio interesse per la psicologia clinica, il desiderio di lavorare in ambito sanitario e la curiosità rispetto a un’area ancora per certi versi inesplorata.
La mia presenza era assicurata prima dell’intervento. A tutti coloro che lo desiderano viene data assistenza dopo l’intervento. Tale assistenza non viene data per creare una dipendenza diversa da quella del cibo, ma per affiancare il paziente e la famiglia nei possibili momenti di frustrazione e nell’accettazione del nuovo aspetto corporeo.
<<Il corpo non è solo terra, ma rappresentazione, tempo, pensiero, gesto e percezione, che apre al contatto>> (P. Leonardi, 2006).
Oggi dobbiamo essere pronti, duttili e capaci di inventare ed accogliere all’ interno di ciò che già conosciamo, istanze individuali e sociali nuove, seppure senza improvvisazioni, all’interno di un forte rigore epistemologico, teorico, metodologico clinico ed etico e con un costante pensiero sul fare. (Ustica, 2002)

Conclusioni
1. l’obesità è <<anche una malattia dell’anima.>>
2. <<Il liberarsi prevede una forma di schiavitù precedente, non necessariamente fisica, e sicuramente psicologica, in alcuni casi sicuramente entrambe.>>
3. <<Si dimagrisce nel corpo, ma dimagrire nella testa è un’altra storia…>>
(parole di storie tratte dal libro di Marina Biglia Il peso irragionevole)
L’ intervento di chirurgia bariatrica costituisce un momento di un percorso individualizzato sulla base di una serie di inferenze cliniche, che necessitano di un tempo non stabilibile a priori.
Oggi
Prima dell’ intervento
Tutti i candidati si sottopongono ad un colloquio psicologico e solo se necessario compilano una batteria testologica per valutare gli aspetti di natura psicologica correlati al programma di perdita di peso.
Raccolte le informazioni necessarie stilo una relazione di valutazione diagnostica tesa a certificare che il soggetto:
– è idoneo ad affrontare l’ intervento in questione. Questo significa che il soggetto non è affetto da psicopatologia grave, o disturbi alimentari conclamati, non è dipendente da farmaci o alcool o stupefacenti e possiede un buon livello di consapevolezza e motivazione;
– non è idoneo ad affrontare l’ intervento in questione. In questo caso il soggetto risulta o affetto da psicopatologia grave, o ci troviamo in presenza di disturbi alimentari conclamati, o è emersa una dipendenza da farmaci o alcool o stupefacenti, o ancora vi è un insufficiente livello di consapevolezza e motivazione. Tutti elementi diagnostici che non supportano la “compliance terapeutica” del paziente. In tali casi il soggetto ha la possibilità di essere comunque preso in carico dalla struttura, per iniziare a lavorare sulle problematicità presenti e provare a creare le condizioni per risolverle.
Dopo l’intervento
Limitarsi a cercare di perdere peso senza lavorare sulle cause dell’obesità aumenta drasticamente la possibilità di fallimento del mantenimento degli effetti positivi. Per far sì che il paziente non boicotti il risultato ottenuto e possa invece beneficiare del risultato dell’ intervento stesso è necessario lavorare sull’ impatto del cambiamento nella vita quotidiana.
A tal fine viene valutata insieme al paziente la possibilità di iniziare un percorso di supporto psicologico individuale e\o di gruppo con i seguenti obiettivi:
– supportare e aiutare a consolidare gli effetti che sono stati ottenuti con l’intervento chirurgico;
– adattarsi ai cambiamenti di sé e dell’immagine corporea;
– mantenere la motivazione al cambiamento;
– esplorare i diversi significati che sono attribuiti alla perdita di peso e al controllo dell’alimentazione;
– integrare all’ interno della visione che il paziente ha di sé una immagine diversa del proprio corpo e di conseguenza di sé stesso;
– migliorare la relazione medico – paziente;
– migliorare le abilità di coping;
– riconoscere le proprie emozioni;

Perché il gruppo?
Attualmente ci sono diverse esperienze in Italia di gruppi rivolti a soggetti obesi e nello specifico a pazienti affetti da diabete, che spesso è una patologia correlata dell’obesità. Lavorare solo individualmente risulta poi poco efficace nei d.c.a.
Nel corpo è inscritta la sofferenza: corpo che diviene il corpo della somatizzazione e dell’espressione del conflitto psichico, il luogo attraverso il quale dare un nome all’ angoscia, il corpo abitato e agito dalle relazioni interne. (Federico, Lo Verso 1994)
E ancora «Il corpo è l’unico mezzo che ho per andare al cuore delle cose» scriveva Merleau-Ponty nel 1970. I soggetti obesi presentano la tendenza a somatizzare, ovvero a comunicare per mezzo del corpo emozioni e sentimenti. L’alimentazione, che prevede un insieme di azioni non verbali e fisiche, diventa quindi un modo per attenuare stati d’ansia e frustrazioni e la ripetitività di questa strategia compensatoria mirata a ridurre le sensazioni insopportabili è talmente incisiva da far dipendere l’ingestione di cibo non più dai centri ipotalamici della fame e della sazietà, ma da stati emotivi interni e vuoti.
Il rapporto con il cibo è croce e delizia, un elemento distruttivo, ma anche una parte forte dell’identità, forse l’unica sentita come autentica.
Considero ogni soggetto nella sua unicità e il sintomo all’interno di una storia. Da quando nasciamo entriamo nel mondo e il mondo entra in noi. L’identità ha a che fare con l’altro così come l’altro ci vede, così come noi ci vediamo, così come pensiamo di essere visti. Si raggiunge l’identità attraverso un processo di identificazioni. In ogni relazione i giochi identificatori sono sempre attivi. L’individuo è fin dalla nascita, ma prima ancora nella preconcezione che di lui ha il gruppo dentro il quale verrà al mondo, in rapporto con una struttura collettiva. Tale struttura lo fonda nei suoi piaceri, nei suoi saperi, nel suo linguaggio, nella sua coscienza a priori di sé (cfr. Lo Verso, 1994). Il gruppo propone come elemento centrale il significato delle relazioni interpersonali, forza motrice del gruppo stesso e al contempo area focale, poiché proprio le difficoltà relazionali vengono riportate dai pazienti come problema prioritario dell’esistenza. Come ci insegna Foulkes (1975,1983) la psicopatologia acquista senso in riferimento a reti interattive di relazione.
Oltre all’attenzione a quanto già esiste e che va ritrovato, attraverso il lavoro terapeutico può venire alla luce ciò che non è mai esistito in nessun posto e che può solo essere appreso dall’esperienza (cfr. Bion, 1970).
Il campo gruppale diventa allora strumento simbolo poietico, attraverso cui i pazienti possono effettuare il passaggio dalla matrice personale dei campi familiari e gruppali a quella della relazione. La matrice dinamica o insatura costituisce un modello di trasformazione mentale, nel senso di nuovi apprendimenti.

Il gruppo post intervento (10 incontri settimanali della durata di 2 ore ciascuno) diventa uno strumento per il paziente per iniziare a
– esplorare le tematiche esistenziali ed interpersonali connesse alla condizione di obeso;
– condividere e analizzare le difficoltà comuni allo scopo di favorire un senso di universalità;
– alleviare la sofferenza derivante dal sentirsi soli ed isolati con i propri problemi;
– incoraggiare il supporto reciproco tra i pazienti, e aiutarli a cogliere i risvolti dei temi affrontati nell’ interazione con gli altri;
– promuovere abilità interpersonali di base (comunicare più chiaramente, esprimere anche sentimenti positivi, ascoltare gli altri e offrire loro sostegno, individuare parti di sé sgradevoli, fare amicizia, ecc)
– facilitare il mutuo soccorso tra i membri del gruppo;

L ‘individuazione di eventuali problemi che hanno portato all’obesità e la valutazione della possibile connessione tra sintomo e accadimenti e/o eventi psichici interni o esterni consentirà ai pazienti interessati di accedere a una vera e propria richiesta psicoterapica che potrà essere portata avanti sia in assetto individuale che gruppale.

<<siamo noi che dobbiamo mettere un piede dietro l’altro e incamminarci, se poi c’è qualcuno che fa la stessa strada è meglio>>

Grazie a
Umberto, Norina, Giovanni, Laura, Angela, Salvatore, Samuela, Naidi, Vincenzo, Teresa, Antonio, Donatella, Laura, Ivan, Barbara, Gianluigi, Fabiola, Anna, Fiorenza, Letizia, Rosario, Alessandra, Giuseppe, Grazia, Simona, Gabriela, Annamaria, Gaspare, Alba, Ferdinando, Antonella, Pietro, Pasqua, Angelo, Francesca, Gaetano, Mariangela, Silvia, Maria, Eleonora, Michele, Rosalia, Benedetta, Serafino, Patrizia, Daniela, Venere, Antonella, Silvana, Giorgio, Paolo, Marcello, Mariangela, Filippo, Rosalia, Simona, Anna, Federica, Giuseppe, Marianna, Rosaria, Romolo, Antonella, Filippo, Maria, Alessandro, Valeria, Grazia, Patrizia.

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